sábado, 29 de setembro de 2012

Abortamento: quando a causa é genética

Queridas, olá!

Como relatei num dos meus posts, a médica especialista em reprodução humana que consultei suspeitou, através de um dado do do meu US de 8 semanas, que a provável causa do meu aborto foi anomalia genética.
Buscando mais informações à respeito, vi que a anomalia mais comum associada ao aborto espontâneo ou recorrente é a trissomia do cromossomo 16, que corresponde à aproximadamente 50% dos casos onde a causa é genética. E também que a origem é geralmente materna... Huuum, magoei!rs
Encontrei um artigo muito interessante, mas é preciso ler com calma porque os termos são, em sua maior parte, técnicos. Mas dá pra compreender bem.
Eu sou assim, sempre que me deparo com um problema na vida e vislumbro a chance dele não vir a acontecer mais, luto até o fim para que assim seja. Não considero perda de tempo... Seria sim, se eu cruzasse os braços e mergulhasse de cabeça numa nova chance de fracasso. Cansei de ler casos de gente que ouve "tenta de novo, é comum perder na primeira vez!"... Ou "conheci muitas que perderam e depois tiveram muitos filhos saudáveis!"... Ou "eu perdi 4 vezes e na 5ª consegui!"... Na boa, eu não concebo isso. Por que se arriscar a sofrer diversas vezes se vc pode evitar? Por que não aumentar suas chances de sucesso? O mínimo que vc pode conseguir é uma consciência tranquila, pois vc fez tudo ao seu alcance para que não houvesse novo fracasso. Seu emocional agradecerá. Seu físico também. Não vou entrar aqui no mérito religioso, pois já li muitos relatos de sucessivos abortos em que a mulher sempre fala "deus sabe o q faz"...Ou "deus vai me abençoar na próxima vez"... Não tenho religião ou mesmo acredito em deus, porém pergunto: custa dar uma forcinha a deus? Não seria incoerente aos olhos dele ter tantos médicos e pesquisadores e vc ignorá-los? Pelo pouco que entendo desse assunto, deus é inteligência e amor... Então.. Vc+médicos+pesquisadores=grandes chances de sucesso. Seu sucesso=muito amor na chegada do seu tão sonhado baby. Tudo a ver, né? :)

Chega de conversa... haha... Vamos ao objetivo deste post:



Alexandre Otavio Chieppe

1. Introdução
Os fatores genéticos constituem a causa mais comum de abortamento habitual. Em 1961 foi descrito o primeiro caso de abortamento em decorrência de anormalidade cromossomial e, desde então, vários trabalhos têm relacionado o abortamento espontâneo com fatores genéticos.
O abortamento recorrente de origem genética resulta basicamente de duas situações diferentes.
A primeira é a presença de uma alteração cromossômica estrutural (como uma translocação ou inversão) em um dos pais, levando geralmente a casos de aneuploidia recorrente no embrião. Em cerca de 2 a 14% dos casais com aborto habitual, o homem e/ou a mulher carreiam uma anormalidade citogenética.
A segunda é a repetição de anormalidades numéricas no embrião abortado. É uma importante causa de aborto espontâneo, porém, é um evento esporádico que pode não se repetir em gestações subseqüentes. É causado por alterações durante o processo de gametogênese e/ou fertilização. Neste caso, o casal não apresenta qualquer anormalidade no cariótipo.

2. Alterações cromossômicas estruturais no casal
2.1. Translocações balanceadas
É a anormalidade cromossômica mais comum nos casais com aborto habitual. Decorre de um crossing-over entre cromossomos não homólogos durante a meiose. Uma translocação balanceada nos pais pode levar à produção de gametas não balanceados, levando invariavelmente ao aborto ou malformação fetal.
A incidência de translocações nos casais varia de 0 a 30%, sendo duas vezes mais freqüentes em mulheres. Essa grande variação deve-se aos diferentes critérios adotados nos estudos.
No caso das translocações Robertsonianas, ocorre um crossing-over na área do centrômero entre dois cromossomas acrocêntricos (grupos D ou G).
Uma vez detectada uma translocação balanceada, o casal deve receber aconselhamento genético. O risco de abortos subseqüentes, que pode variar de 10 a 100% dependendo do tipo de translocação, e de malformação fetal associada devem ser informados.
Nas translocações Robertsonianas, as informações e os dados são mais homogêneos e a informação mais consistente. O risco de aborto nesse caso é de cerca de 10 a 20%. Obviamente, o tratamento depende do tipo de translocação identificada.
2.2. Inversões
As inversões constituem outra anomalia cromossomial estrutural que pode levar ao aborto habitual. Ocorre quando dois pontos de clivagem do mesmo coromossomo dão origem a um segmento livre, que é reinserido de forma invertida. Pessoas heterozigotas são fenotipicamente normais, visto que não há perda ou adição de material genético.
Se os pontos de clivagem são do mesmo lado do centrômero, a inversão é chamada de paracêntrica, e se são de lados opostos, englobando o centrômero, é chamada de periêntrica. Independente do tipo, as inversões podem ser de difícil diagnóstico, o que pode contribuir para sua relativa baixa incidência em casais com aborto habitual.
As anormalidades cromossômicas no concepto decorrem da formação de cromossomos anormais durante o processo de crossing-over da meiose. Nesse momento, o cromossomo forma uma "alça" no segmento invertido para que possa parear com o cromossomo homólogo.
No caso da inversão pericêntrica, ocorre deficiência ou duplicação cromossômica, resultando em abortos ou neo/natimortos. Já o crossing-over na inversão paracêntrica resulta em segregação acêntrica ou dicêntrica, o que leva invariavelmente ao abortamento. Quanto menor o segmento de inversão, maior a alça formada durante o pareamento e maior a chance de anormalidades no concepto.
A inversão mais comum é a inversão pericêntrica do cromossomo 9. Há controvérsias sobre a importância dessa inversão e alguns autores a consideram uma variante normal, o que torna o aconselhamento genético mais difícil. Na inversão paracêntrica, um dos cromossomos anormais é dicêntrico e o outro acêntrico - ambos são incompatíveis com a vida.
2.3. Mosaicismo

Nas mulheres, o mosaicismo do cromossomo X ([45,X/46,XX] [45,X/46,XX/47,XXX]) tem sido associado à história de abortos recorrentes. O diagnóstico, através do cariótipo do casal, nem sempre é simples de ser realizado.
2.4. Heterocromatina

Variações na quantidade de heterocromatina também têm sido relacionadas como uma possível causa genética de abortos espontâneos. Ainda são necessários mais estudos para a confirmação dessa teoria.

3. Anormalidades numéricas no concepto
Junto ao estudo do cariótipo do casal, a outra abordagem na avaliação das causas genéticas de aborto habitual é o exame do cariótipo do concepto abortado. É importante ressaltar que os dados disponíveis na literatura médica referem-se freqüentemente a casos de abortos espontâneos isolados e não a casos de abortamento habitual.
O mecanismo pelo qual as anormalidades cromossômicas do concepto levam ao abortamento ainda não está completamente esclarecido.
3.1. Trissomia
A trissomia autossômica é o achado mais freqüente nos abortos de primeiro trimestre (precoces) clinicamente reconhecidos e corresponde a cerca de 50% de todas as anormalidades cromossomiais encontradas nos conceptos abortados. Resulta de uma não-disjunção meiótica durante a gametogênese em casais com cariótipo normal.
Todas as trissomias cromossômicas já foram identificadas em abortos espontâneos, exceto a trissomia 1, pois provavelmente leva a perdas no período pré-implantação. A trissomia 16 é a mais comum.
Nos abortos trissômicos, o cromossomo adicional é, na maioria das vezes, de origem materna.
3.2. Triploidia

A triploidia é relativamente comum nos fetos humanos, correspondendo a até 15% dos casos de abortos espontâneos esporádicos. As triploidias mais comuns são 69,XXY e 69,XXX. São causadas pela retenção de um segundo corpo polar durante a ovogênese, pela fertilização dispérmica ou pela fertilização de um oócito normal por um espermatozóide diplóide. A retenção do primeiro corpo polar é um evento menos freqüente.
Na triploidia, o concepto geralmente desenvolve-se até cerca de 5 semanas. Uma grande variedade de alterações morfológicas pode estar presente. A associação com defeitos do tubo neural não é incomum.
3.3. Monossomia X
É responsável por 20 a 25% dos casos de anormalidades cromossômicas no concepto abortado. Pode estar associada à higroma cístico e edema generalizado. A duração média da gestação é de cerca de 6 semanas.
3.4. Tetraploidia
É relativamente rara e incompatível com a vida. O concepto pode ser 92,XXXX ou 92,XXYY.

4. Investigação laboratorial
4.1. Avaliação citogenética do casal
A cariotipagem não aumenta obviamente a chance de uma gestação normal, mas pode fornecer informações valiosas sobre qualquer anomalia cromossômica no casal que possa ser a causa dos abortos espontâneos recorrentes, fornecendo subsídios para o aconselhamento genético. A presença de uma alteração citogenética pode ser o ponto inicial para o estudo e aconselhamento dos familiares em idade reprodutiva do casal.
4.2. Avaliação citogenética do concepto abortado
Se o cariótipo do casal é normal, um estudo citogenético do concepto abortado deve ser realizado nos casos de abortamento habitual. Estudos desse tipo não são simples de serem realizados e são relativamente caros.

5. Manejo do casal com abortos recorrentes de causa genética
Nos casos em que ocorre um aborto esporádico, o casal deve ser informado que cerca de 15% das gestações diagnosticadas evoluem para o aborto espontâneo e que destes, 50% são devidos a anormalidades cromossômicas relacionadas a erros esporádicos da gametogênese ou fertilização.
Já os casais com diagnóstico de abortamento habitual de origem genética devem receber um aconselhamento genético formal após identificada, se possível, a alteração envolvida. Após a avaliação do risco de recorrência de acordo com a alteração genética, todas as alternativas devem ser oferecidas ao casal:
• doação de óvulos;
• doação de espermatozóides;
• adoção;
• tentativa de nova gestação, principalmente quando o risco de recorrência e de malformação fetal é baixo.
É importante ressaltar que algumas anomalias genéticas que cursam com abortos espontâneos recorrentes podem também, eventualmente, aumentar a chance de malformações fetais.

Bibliografia

1) Wilcox AJ, Weiberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG, Nisula BC - Incidence of early loss pregnancy, New England J Med 319: 189, 1988.
2) Tho PT, Byrd Jr, Mc Donough PG - Etiologies and subsequent reproductive performance of 100 couples with recurrent abortion, Fertil Steril 32, 389, 1979.
3) Wramsby H, Fredga K, Liedholm P - Chromossome analysis of human oocytes recovered from preovulatory follicles in stimulated cycles, New Engl J Med 316:121m 1987.
4) Carr DH - Chromossome studies in selected spontaneous abortions and early pregnancy loss, Obst Gynecol 37:570, 1971.
5) Mc Donough PG - Repeated first trimester pregnancy loss: Evaluation ans management, Obst Gynecol 1:153, 1985.
6) Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade - 5a Edição - Speroff/Glass/Kase - Ed. Manole.
7) Practical Genetic Counselling - 5a Edição - Peter S harper - Ed. Butterworth Heinemann.
8) Pathology of Infertility - Clinical Correlations in the Male and Female - Gondons/Riddick - Ed. Thieme.
9) Infertility and Reproductive Medicine (Reproductive Genetics) - Clinics of North America - January 1994.
10) Infertility and Reproductive Medicine (Recurrent Miscarriage) - Clinics of North America - October 1996.

Editor de Ginecologia e Obstetrícia do MedCenter, Médico Residente do Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ, Médico do Hospital PROSAÚDE

3 comentários:

  1. Vou continuar te acompanhando por aqui.
    Bjos
    Mi

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    1. Mi, querida!
      Que bom! Vamos juntas rumo ao sucesso!
      Beijos

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  2. Muito bom vc colocar esse artigo no seu Post minha amiga! Eu também sofri com a triploidia na minha primeira Fiv.

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